南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法
作者： 来源：南宁市人民政府 日期：2017-07-18 11:16
第一章 总 则
第一条 为加强城镇基本医疗保险基金支出管理，规范社会 保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算，提高基本 医疗保险基金使用效率，防范基金风险，根据《关于加强城镇职 工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23 号）、
《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44 号）和
《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45 号）等 有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与 定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗费用的结
算。
第三条 城镇基本医疗保险费用结算坚持 “以收定支、定额
管理、合理支付、质量控制”的原则。
第四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务 设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按规定结 算。
第五条 对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，由 社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第二章 医疗费用结算
第六条 基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，
属于个人账户支付的部分，从参保人员个人账户中划扣，由社会 保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。
第七条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算
（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定项目（不含门急诊留 观）、特殊检查、特殊治疗等医疗费用，属于统筹基金支付的部分， 社会保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
（二）城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用，年度内按各 病种规定的统筹基金限额支付标准，实行首诊定点社区卫生服务 机构包干结算；转诊治疗和年度内变更首诊定点社区卫生服务机 构治疗的医疗费用，不实行包干结算，所发生的医疗费用在门诊 大病病种规定限额支付标准内按实际发生额结算，超过限额标准 的部分不予支付。
（三）住院医疗费用按动态定额方式结算，具体方法如下：
1．定点医疗机构分为三类别：三级医疗机构为三类（根据实 际情况再分为三类 A 和三类 B 两档），二级医疗机构为二类、一 级医疗机构和社区卫生服务机构为一类。
2．各类定点医疗机构住院医疗费用动态定额结算，每月分别 按同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算出同类定点
医疗机构月平均住院人次医疗费用（不含起付标准以下的费用和
人次，下同），作为该类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准。
3．定点医疗机构月平均住院人次医疗费用，在动态定额结算 标准内的由统筹基金按实际发生额支付；超出动态定额标准的， 统筹基金支付40%，定点医疗机构承担 60%。年度结算时，对符 合规定的应由定点医疗机构承担的 60%部分，根据统筹基金结余 情况，再确定比例结算。住院违规人次及费用不予支付。
4．专科医院的动态定额标准单独制定。
（四） 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行包干结算。遵照
《南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法（试行）
（南劳社字〔2009〕33 号）和《南宁市城镇居民基本医疗保险普 通门诊统筹实施办法（试行）》（南人社发〔2011〕148 号）执行， 有新规定的从其规定。
第八条 城镇基本医疗保险费用结算计算公式。
（一）结算费用总额=个人账户支付费用总额＋统筹基金支付 费用总额
（二）统筹基金支付费用总额=门诊特定项目（不含门急诊留 观）统筹基金支付总额+门诊特殊检查及治疗统筹基金支付总额+ 住院统筹基金支付总额（含特检特治费用）
（三）住院统筹基金支付总额=住院统筹基金发生额×平均定额 系数+住院统筹基金发生额×（1-平均定额系数）×40%
（四）平均定额系数=全市同类定点医疗机构平均住院人次费
用÷本定点医疗机构平均住院人次费用
（五）同类定点医疗机构平均住院人次费用=结算期住院医疗 费用总额÷住院总人次(达不到起付额的住院医疗费用和人次应该 扣除)
第九条 城镇基本医疗保险费用结算按以下程序：
（一）定点医疗机构、定点零售药店于每月 10 日前将上月的 医疗费用开支表报社会保险经办机构初审。
（二）社会保险经办机构根据审核通过的医疗费用开支表，计 算各类定点医疗机构动态定额结算标准，核定应结算定点医疗机 构、定点零售药店基本医疗保险费用总额，于 5-8 个工作日内将拨 款报表报社会保险行政部门审定。
（三）社会保险经办机构按照社会保险行政部门审定的拨款报 表，于每月 20 日前向定点医疗机构、定点零售药店拨付基本医疗 保险费用。
第十条 每月应支付给定点医疗机构（不含个人账户基金支 付部分）、定点零售药店的基本医疗保险费用，原则上按 90％比例 拨付，其余10％作为服务质量保证金。服务质量保证金根据各定 点服务机构的医疗服务质量年终考核情况结算。
医疗服务质量考核标准由社会保险经办机构另行制定，报社 会保险行政部门批准后执行。
第十一条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用开支不 合理的，社会保险经办机构应在 30 日内予以告知，并对该部分费 用暂缓支付。经核查，符合规定的医疗费用自核实之日起 30 日内
予以支付；对不符合规定的医疗费用予以拒付。
第十二条 基本医疗保险基金不予结算的费用：
（一）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。
（三）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的。
（四）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费及处方 与诊断不符的药品费等。
（五）未经社会保险行政部门批准，定点医疗机构自定或新开 展的检查、治疗项目所发生的费用；未经社会保险行政部门审批 同意的医疗单位自制药品费；超出规定零售价格（国家定价的药 品）收取的费用、超出规定差率（非国家定价的药品）收取的费 用。
（六）按医疗规定患者应出院而拖延出院者（包括医疗机构责 任和患者个人责任），从应出院第二天起所发生的费用；挂名住院 或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。
（七）参保职工非因急危重症入院等因素自行到非定点医疗机 构就医，及到非定点药品零售单位购药或自行转诊、自找医生、 自购药品的费用。
（八）参保职工公（工）伤、生育的医疗费用。
（九）国家、自治区和市社会保险行政部门规定的不属于基本 医疗保险基金偿付范围的其他费用。
第三章 管理与监督
第十三条 社会保险行政部门负责对城镇基本医疗保险费用 结算实行监督管理。
第十四条 市卫生、财政、物价、监察、审计、食品药品监 督管理行政部门根据各部门职责对城镇基本医疗保险基金支出进 行监督管理。
第十五条 社会保险经办机构负责对各定点医疗机构、定点 零售药店进行医疗保险服务质量考核。
第十六条 定点医疗机构和定点零售药店严格按照协议的有 关规定提供合理、优质的医疗服务。
定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算 参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
定点医疗机构和定点零售药店应当在规定时间内如实申报基 本医疗保险费用结算报表，医疗费用拨付后应及时提供相关凭证。
定点医疗机构必须严格执行经自治区价格主管部门核定公布 的药物采购零售价格，实施国家基本药物制度改革的基层定点医 疗机构，按国家、自治区有关文件规定实行零差率销售。
第四章 附 则 第十七条 本办法自印发之日起实施。分享按钮
第一条 为加强城镇基本医疗保险基金支出管理，规范社会 保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算，提高基本 医疗保险基金使用效率，防范基金风险，根据《关于加强城镇职 工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发〔1999〕23 号）、
《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕44 号）和
《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》（南府发〔2012〕45 号）等 有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与 定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗费用的结
算。
第三条 城镇基本医疗保险费用结算坚持 “以收定支、定额
管理、合理支付、质量控制”的原则。
第四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务 设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按规定结 算。
第五条 对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理，由 社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。
第二章 医疗费用结算
第六条 基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算
参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用，
属于个人账户支付的部分，从参保人员个人账户中划扣，由社会 保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。
第七条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算
（一）城镇职工基本医疗保险门诊特定项目（不含门急诊留 观）、特殊检查、特殊治疗等医疗费用，属于统筹基金支付的部分， 社会保险经办机构与定点医疗机构按月结算。
（二）城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用，年度内按各 病种规定的统筹基金限额支付标准，实行首诊定点社区卫生服务 机构包干结算；转诊治疗和年度内变更首诊定点社区卫生服务机 构治疗的医疗费用，不实行包干结算，所发生的医疗费用在门诊 大病病种规定限额支付标准内按实际发生额结算，超过限额标准 的部分不予支付。
（三）住院医疗费用按动态定额方式结算，具体方法如下：
1．定点医疗机构分为三类别：三级医疗机构为三类（根据实 际情况再分为三类 A 和三类 B 两档），二级医疗机构为二类、一 级医疗机构和社区卫生服务机构为一类。
2．各类定点医疗机构住院医疗费用动态定额结算，每月分别 按同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算出同类定点
医疗机构月平均住院人次医疗费用（不含起付标准以下的费用和
人次，下同），作为该类医疗机构住院医疗费用动态定额结算标准。
3．定点医疗机构月平均住院人次医疗费用，在动态定额结算 标准内的由统筹基金按实际发生额支付；超出动态定额标准的， 统筹基金支付40%，定点医疗机构承担 60%。年度结算时，对符 合规定的应由定点医疗机构承担的 60%部分，根据统筹基金结余 情况，再确定比例结算。住院违规人次及费用不予支付。
4．专科医院的动态定额标准单独制定。
（四） 城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行包干结算。遵照
《南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施办法（试行）
（南劳社字〔2009〕33 号）和《南宁市城镇居民基本医疗保险普 通门诊统筹实施办法（试行）》（南人社发〔2011〕148 号）执行， 有新规定的从其规定。
第八条 城镇基本医疗保险费用结算计算公式。
（一）结算费用总额=个人账户支付费用总额＋统筹基金支付 费用总额
（二）统筹基金支付费用总额=门诊特定项目（不含门急诊留 观）统筹基金支付总额+门诊特殊检查及治疗统筹基金支付总额+ 住院统筹基金支付总额（含特检特治费用）
（三）住院统筹基金支付总额=住院统筹基金发生额×平均定额 系数+住院统筹基金发生额×（1-平均定额系数）×40%
（四）平均定额系数=全市同类定点医疗机构平均住院人次费
用÷本定点医疗机构平均住院人次费用
（五）同类定点医疗机构平均住院人次费用=结算期住院医疗 费用总额÷住院总人次(达不到起付额的住院医疗费用和人次应该 扣除)
第九条 城镇基本医疗保险费用结算按以下程序：
（一）定点医疗机构、定点零售药店于每月 10 日前将上月的 医疗费用开支表报社会保险经办机构初审。
（二）社会保险经办机构根据审核通过的医疗费用开支表，计 算各类定点医疗机构动态定额结算标准，核定应结算定点医疗机 构、定点零售药店基本医疗保险费用总额，于 5-8 个工作日内将拨 款报表报社会保险行政部门审定。
（三）社会保险经办机构按照社会保险行政部门审定的拨款报 表，于每月 20 日前向定点医疗机构、定点零售药店拨付基本医疗 保险费用。
第十条 每月应支付给定点医疗机构（不含个人账户基金支 付部分）、定点零售药店的基本医疗保险费用，原则上按 90％比例 拨付，其余10％作为服务质量保证金。服务质量保证金根据各定 点服务机构的医疗服务质量年终考核情况结算。
医疗服务质量考核标准由社会保险经办机构另行制定，报社 会保险行政部门批准后执行。
第十一条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用开支不 合理的，社会保险经办机构应在 30 日内予以告知，并对该部分费 用暂缓支付。经核查，符合规定的医疗费用自核实之日起 30 日内
予以支付；对不符合规定的医疗费用予以拒付。
第十二条 基本医疗保险基金不予结算的费用：
（一）因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。
（二）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。
（三）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的。
（四）治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费及处方 与诊断不符的药品费等。
（五）未经社会保险行政部门批准，定点医疗机构自定或新开 展的检查、治疗项目所发生的费用；未经社会保险行政部门审批 同意的医疗单位自制药品费；超出规定零售价格（国家定价的药 品）收取的费用、超出规定差率（非国家定价的药品）收取的费 用。
（六）按医疗规定患者应出院而拖延出院者（包括医疗机构责 任和患者个人责任），从应出院第二天起所发生的费用；挂名住院 或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。
（七）参保职工非因急危重症入院等因素自行到非定点医疗机 构就医，及到非定点药品零售单位购药或自行转诊、自找医生、 自购药品的费用。
（八）参保职工公（工）伤、生育的医疗费用。
（九）国家、自治区和市社会保险行政部门规定的不属于基本 医疗保险基金偿付范围的其他费用。
第三章 管理与监督
第十三条 社会保险行政部门负责对城镇基本医疗保险费用 结算实行监督管理。
第十四条 市卫生、财政、物价、监察、审计、食品药品监 督管理行政部门根据各部门职责对城镇基本医疗保险基金支出进 行监督管理。
第十五条 社会保险经办机构负责对各定点医疗机构、定点 零售药店进行医疗保险服务质量考核。
第十六条 定点医疗机构和定点零售药店严格按照协议的有 关规定提供合理、优质的医疗服务。
定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员，负责核算 参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。
定点医疗机构和定点零售药店应当在规定时间内如实申报基 本医疗保险费用结算报表，医疗费用拨付后应及时提供相关凭证。
定点医疗机构必须严格执行经自治区价格主管部门核定公布 的药物采购零售价格，实施国家基本药物制度改革的基层定点医 疗机构，按国家、自治区有关文件规定实行零差率销售。
第四章 附 则 第十七条 本办法自印发之日起实施。分享按钮
