第十九条  城镇居民基本医疗保险待遇包括住院、门诊大病、 普通门诊、学生意外伤害、急诊留观、住院生育及产前检查等待遇。门诊大病和普通门诊统筹管理办法另行制定。

第二十条  城镇居民参保后待遇支付期。

（一）参保居民在规定缴费时间缴纳新医保年度基本医疗保 险费的，在校学生待遇支付期从缴费当年的 9 月 1 日起至次年的 8 月 31 日；未成年居民、成年居民和其他居民待遇支付期为缴费后 次年 1 月 1 日至 12 月 31 日。
（二）未成年居民、成年居民和其他居民新参保并缴纳当年 基本医疗保险费的，待遇支付期为缴费次月至当年医保年度末。
（三）已参加城镇居民基本医疗保险的居民，未在规定时间 缴纳基本医疗保险费的，待遇支付期为补缴次月至当年医保年度 末。中断缴费 1 年以上续保的，在缴纳当年基本医疗保险费后， 实行 3 个月的统筹基金支付待遇等待期，等待期满方可享受城镇 居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。
（四）新生儿在出生后 3 个月内参保缴费的，从出生时开始 享受本办法规定的医疗保险待遇。
第二十一条  城镇居民参保后就诊及转诊程序。

（一）统筹地区内就诊及转诊：

1．在校学生须持基本医疗保险卡或社会保险基金专用收款收 据及身份证或户口本到定点医疗机构就医，方可使用医疗保险基 金进行结算。

2．未成年居民、成年居民和其他居民，实行以定点社区卫生 服务机构为主的首诊制和双向转诊制。就医时应持基本医疗保险卡到指定的定点医疗机构就医，需市内转诊住院或诊治门诊大病的，由首诊医疗机构负责转诊，因突发急病在本市非本人的首诊 定点医疗机构住院的，要补办转院手续，否则住院医疗费统筹基 金不予支付。转上级医院门诊就医的，门诊帐户不能使用。

3．门诊大病患者需持基本医疗保险门诊大病治疗卡就医，方 能按门诊大病待遇结算医疗费用。门诊大病治疗卡在指定的定点 医疗机构办理。

（二）统筹地区外就诊及转诊：
1．参保人员转统筹地区外就诊的，需按程序到指定的定点医 疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手 续。
2．参保人员在统筹地区外居住、工作 3 个月以上（含 3 个月） 的，需先到市社会保险经办机构办理异地居住报备手续。
3．参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外 3 个月内 因突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会 保险经办机构备案。
第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大 病和门诊医疗费用，属于个人支付的，由本人直接与定点医疗机 构结算。属于医保统筹基金支付的，由社会保险经办机构与定点 医疗机构结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机 构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合 相关规定的医疗费用，持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的，应自出院（门诊结算）之日起 6 个月内办理，逾期不予受理。

（一）门诊医疗费用结算。

参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用，用门诊账户结算，门诊账户使用完后，由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定结算。

（二）门诊大病医疗费用结算 。

门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内，
参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的 医疗费用，由个人自付 30%，统筹基金支付 70%。统筹基金支付 单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基 金最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付。


门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下：
序号病 名统筹基金限额支付标准（年度）
1冠心病800 元/人
2高血压病（高危组）800 元/人
3糖尿病800 元/人
4甲亢800 元/人
5慢性肝炎治疗巩固期800 元/人
6慢性阻塞性肺疾病800 元/人
7银屑病800 元/人
8                 精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）          1000 元/人
9类风湿性关节炎1000 元/人
10脑血管疾病后遗症期1000 元/人




11系统性红斑狼疮1000 元/人
12帕金森氏综合征1000 元/人
13慢性充血性心衰1000 元/人
14肝硬化1000 元/人
15结核病活动期1500 元/人
16再生障碍性贫血2500 元/人
17重型和中间型地中海贫血10000 元/人
18血友病10000 元/人
19（1）慢性肾功能不全（非透析治疗）2500 元/人
19（2）     慢性肾功能不全 （透析治疗）                25000 元/人
20（1）各种恶性肿瘤 （非放、化疗）10000 元/人
20（2）各种恶性肿瘤（放、化疗）25000 元/人
21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗25000 元/人


门诊大病病种范围、支付方式和支付标准，可根据实施情况的变化，由市社会保险行政部门进行适时调整。

（三）住院医疗费结算（包括急诊留观）。

1．起付标准：住院设立起付标准。参保居民每次在定点医疗 机构住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付起付标准。成年居 民和其他居民年度内第一次住院起付标准为：社区卫生服务机构100 元，一级医疗机构 150 元，二级医疗机构 300 元，三级医疗机 构 500 元；第二次及以上住院的，社区卫生服务机构 50 元，一级 医疗机构 100元，二级医疗机构 150 元，三级医疗机构 300 元。 在校学生和未成年居民住院，不分医疗机构等级，每次住院起付 标准为 100 元。
2．起付标准以上部分：按统筹基金支付比例结算。即：在社区卫生服务机构住院的（下同）统筹基金支付 85%，一级定点医疗机构支付 80%，二级定点医疗机构支付 70%，三级定点医疗机 构支付 45%。

3．经批准使用的体内置入材料，统筹基金支付标准为：进口 材料支付 30%，国产材料支付 40%。
4．经批准使用的单项 5000 元及以上的诊疗项目所发生的费 用，基本医疗保险统筹基金按 30%比例支付。
5．统筹基金支付床位费最高标准为 20 元/床·日。床位费实 际发生额低于以上标准的，按实际发生额结算。
6．统筹地区外住院及统筹地区内因急诊在非定点医疗机构住 院治疗的医疗费用，个人自付比例提高 5 个百分点。
7．参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住 院治疗，计算住院次数为 1 次。其中：
（1）参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，其 1 次 住院从住入观察室之日起计算；
（2）参保人员根据病情需要长期连续住院的，每 3 个月计算 一次住院次数，不足 3 个月的按 1 次住院次数计算。
（3）当次住院跨医保年度的，其个人自付比例的计算年度， 按出院年度发生的住院费用处理。
（四）学生意外伤害医疗费用结算。
 因意外伤害发生的医疗费用年度内在 100 元（不含 100 元）
以上 5000 元（含 5000 元）以下部分，由统筹基金支付 80％。


（五）住院生育及产前检查医疗费用结算。

住院生育及产前检查医疗费用实行按限额支付。发生的医疗 费用在限额以内的，统筹基金按实际费用支付；超出限额的，按 照限额标准支付。限额支付标准为：妊娠单胎满 28 周及以上顺产 的或无难产指征的剖宫产一次性报销 600 元。难产、剖宫产（符 合难产指征的）、多胞胎生育的一次性报销 800 元。
第二十三条 下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗 保险统筹基金不予支付：
（一）在非定点医疗机构就诊的；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的；

（五）未经批准转院或在统筹地区外就医的；

（六）在境外和港、澳、台地区就医的；

（七）应当从工伤保险基金中支付的；

（八）应当由公共卫生负担的；

（九）国家、自治区有关文件规定不予支付的其他项目及费用。