□基本信息

公司名称

公司注册号/统一社会信用代码

分公司名称

分公司名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码

营业场所

       省（市/自治区）      市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）      乡（民族乡/镇/街道)       村（路/社区）                号

生产经营地

       省（市/自治区）      市（地区/盟/自治州）       县（自治县/旗/自治旗/市/区）      乡（民族乡/镇/街道)       村（路/社区）                号

联系电话

邮政编码

□设立

负责人

申请执照副本数量

         个

分公司

经营范围

核算方式

     □独立核算                      □非独立核算      

□变更/备案

变更/备案项目

原登记/备案内容

申请变更登记/备案内容

□注销

注销原因

□1.分公司被公司撤销。           □2.分公司被依法责令关闭。

□3.分公司被吊销营业执照。      □4.其它原因：

清税情况

□已清理完毕                      □未涉及纳税义务

□申请人声明

　　本公司依照《公司法》、《公司登记管理条例》及相关规定申请分公司登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的企业信息为本企业提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：                                              公司盖章                                                                                                                       年    月    日

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

       负责人签字：

                                              年     月     日

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

姓    名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）